La maladie coeliaque est une entéropathie auto-immune, déclenchée chez des individus génétiquement prédisposés, par l’ingestion de gluten alimentaire. Le gluten est la partie protéique soluble dans l’alcool des céréales : blé, orge et seigle. Le gluten est composé de deux fractions protéiques, glutéine et gliadine : l’activité toxique du gluten dans la maladie coeliaque est principalement due à la gliadine.
La maladie coeliaque est de plus en plus dépistée cependant le diagnostic est parfois difficile ou incertain, parce que beaucoup (voire la majorité) de personnes atteintes sont asymptomatiques ou présentent de très légers signes.
La maladie coeliaque a plusieurs causes, génétiques et environnementales. Le facteur nécessaire dans l’environnement est le gluten. Les prédispositions génétiques ont été identifiées au sein du complexe majeur d’histocompatibilité sur le chromosome 6p21, avec 90% des malades coeliaques qui présentent le gène HLA DQ2, les autres présentant l’expression DQ8. Ces haplotypes engendrent le plus important risque pour développer une maladie coeliaque. Seulement 5% des individus positifs DQ2/DQ8 développent une maladie coeliaque, ce qui signifie bien que d’autres facteurs génétiques sont nécessaires. Ces dernières années, des avancées significatives ont été faites, permettant l’identification de 6 régions qui abritent des gènes contrôlant les réponses immunitaires d’importantes voies biologiques. Aujourd’hui, 7 gènes supplémentaires ont été découvertes, et seraient considérés comme de plausibles contributeurs au développement d’une maladie coeliaque.

Le rôle de l’introduction du gluten

L’hypothèse intéressante que l’âge de la première introduction de gluten chez des individus prédisposés puisse influencer le démarrage d’une maladie coeliaque est lié au fait qu’au cours de l’évolution, les hommes ont pu parfois perdre leur capacité à développer une tolérance orale aux nouveaux antigènes introduits. D’un autre côté, l’introduction de nourriture solide (avant que le système intestinal soit arrivé à une certaine mâturité) pourrait engendrer des intolérances.
Les résultats de plusieurs anciennes études suggèrent que l’âge d’introduction du gluten ne devrait pas affecter le développement de la maladie coeliaque, mais modifierait l’apparition des symptômes.
La diminution des taux des biopsies à la suite des changements dans les pratiques de sevrage a été rapportée pour la première fois à la fin des années 70 parmi la population pédiatrique du comté de Somerset en Angleterre. Les auteurs ont remarqué que l’incidence de maladie coeliaque a décliné de 1 cas sur 1228 à 1 cas sur 4168 suite aux recommandations d’éviter l’addition de céréales aux biberons et d’éviter l’introduction de gluten avant l’âge de 4 mois. Le groupe d’enfants dans cette étude était plutôt faible et il s’agissait d’une analyse rétrospective. Qui plus est, l’incidence globale de maladie coeliaque apparaissait clairement faible par rapport aux connaissance présentes en matière d’épidémiologie. En dépit de ces limitations, ce travail a été le premier à mettre en avant le rôle de l’âge de la première introduction de gluten sur le développement d’une maladie coeliaque.
Une conclusion sur le rôle de l’introduction d’aliments solides dans le développement de la maladie coeliaque vient d’une étude d’observation récente qui a recherché l’âge de la première introduction (avant 3 mois, entre 3 et 7 mois, après 7 mois ou plus) de céréales contenant du gluten dans un goupe de 1560 enfants à risque de maladie coeliaque ou diabète de type 1 (positifs au gènes HLA-DR3, HLA-DR4 ou ayant un parent du premier degré diabétique de type 1).
Si avec une biopsie de l’intestin grêle consistante la mesure des anticorps antitransglutaminase tissulaire est positive à 2 ou plusieurs visites consécutives on affirme l’auto immunité pour la maladie coeliaque. Les résultats, de ce projet nommé DAISY, montrent que parmi les 51 enfants qui ont développé une maladie cœliaque ceux exposés aux gluten dans les 3 premiers mois de leur vie ont 5 fois plus de risque d’avoir une maladie que ceux qui y ont été exposé entre 4 et 6 mois. Ceux qui ont reçu du gluten pour la première fois à 7 mois ou plus montrent une légère augmentation du risque de maladie coeliaque par rapport au groupe exposé entre 4 et 6 mois. Ces résultats semblent confirmer l’existence d’une fenêtre temporelle, pendant laquelle la première exposition au gluten doit être réalisée pour minimiser les risques de développer par après une maladie coeliaque. La plus grosse limitation de l’étude DAISY est peut-être le manque de données sur la quantité de gluten ingérée. Les auteurs pensent cependant que les enfants qui ont consommé du gluten après 7 mois en ont consommé une plus grande quantité.

L’impact de la quantité de gluten.

L’épidémie de maladie coeliaque observé au sein d’un groupe d’enfants Suédois dans les années 80 suggère que la quantité de gluten ingérée durant le sevrage peut jouer un rôle crucial dans le développement d’une maladie coeliaque. Après 1982, les Suédois ont fait l’expérience d’une quasi unique épidémie de maladie coeliaque chez des enfants de moins de 2 ans, avec une augmentation annuelle fois 4, entre 200 et 240 cas relevés pour 100000 habitants, suivi en 1995 par un net déclin jusqu’aux précédents niveaux de 50 à 60 cas. Les mêmes tendances ont été observées dans les pays voisins (Danemark et Angleterre), où le déclin d’incidence de maladie coeliaque a été relevé à la même période. Le modèle épidémique a été plus tard relié aux nouvelles directives diététiques (modifiées plus tard pour cette raison) pour l’introduction du gluten chez les enfants après qu’ils aient été sevrés du sein avec en complément de grandes quantité de gluten données au même moment.
Pour rendre l’histoire encore un peu plus compliquée, vient l’analyse des données d’observation de l’épidémie de maladie coeliaque suédoise, qui montre que la prévalence générale de maladie coeliaque diagnostiquée par analyse sérologique n’était pas différente dans le groupe d’enfants nés en 1996-1997 en comparaison avec ceux nés en 1992-1993. Ceci indique que la quantité de gluten introduite pendant le sevrage pourrait affecter le développement de maladie coeliaque symptomatique mais ne protège pas les enfants d’être affectés d’une forme atténuée ou silencieuse de la maladie.
Finalement, les études suivies sur le même groupe d’enfants nés pendant l’épidémie montrent que l’augmentation du risque de développer une maladie coeliaque évolue avec le temps, puisque la prévalence de cette condition chez les enfants de 12 ans (ceux nés pendant l’épidémie) a été plus élevée de 3%.
Les différence régionales dans l’épidémiologie de la maladie coeliaque en Inde donne l’hypothèse que la quantité de gluten joue un rôle important dans le démarrage de la maladie coeliaque. La maladie coeliaque est plus fréquemment rapportée dans les pays qui consomment beaucoup de blé au Nord de l’Inde et très rarement dans les pays du sud, oùù le riz est l’aliment de base.

Le rôle de l’allaitement maternel.

L’effet de protection de l’allaitement sur le développement d’une allergie alimenraire a été depuis longtemps envisagé. Effectivement la plupart des études sur l’effet protecteur de l’allaitement sur le développement de maladie coeliaque, avec cependant des méthodologies et des populations différentes, trouvent une corrélation négative entre la durée de l’allaitement maternel et le développement d’une maladie coeliaque. Une analyse rigoureuse des données, montre que toutes les études d’observation épidémiologiques qui traitent de l’effet de l’allaitement sur le développement de maladie coeliaque ont rtrouvé que les enfant allaités lors de l’introduction de gluten ont 52% de risque en moins de développer une maladie coeliaque, en comparaison avec ceux qui n’ont pas été allaités lors de l’introduction de gluten.
Le même auteur a tenté d’estimer combien de cas de maladie coeliaque pourraient être prévenus en Angleterre en les taux d’allaitement maternel étaient plus élevés ; pour conclure que si tous les bébés étaient allaités lors de l’introduction du gluten, ceci permettrait de diminuer de plus de 2500 cas de maladie coeliaque par an.
L’observation de l’expérience sudédoise a également donné quelques indices sur le rôle préventif de l’allaitement maternel sur la maladie coeliaque. Les enfants suédois qui ont été nourris au sein lors de la première exposition du gluten, même avec de grandes quantités, montrent un risque plus faible de développer une maladie coeliaque que ceux nourris au lait maternisé et le risque était encore plus réduit s’ils continuaient à être allaités par la suite.
Par surprise, les données générées dans le contexte du projet DAISY, précédemment mentionnée n’ont pas mis en évidence le rôle protecteur de l’allaitement prolongé. Les auteurs eux-mêmes pointent du doigt cette divergence, qu’ils attribuent aux différences de méthodologie, l’étude DAISY était prospective et se focusait sur les enafants au risque élevé alors que les précédentes études étaient rétrospectives et incluaient la population pédiatrique générale.
En dépit de toutes les évidences mises en avant, certains problèmes cruciaux restent sans réponses :
– est-ce que l’allaitement maternel à la première exposition au gluten offre une protection permanence contre la maladie coeliaque ou est-ce qu’il retarde simplement son apparition?
– Est ce que les enfants nourris au sein pendant l’introduction sont plus sujets à développer une maladie coeliaque atypique?
Un groupe de 152 enfants coeliaques de l’université de Chicaho montre que les enfants nourris au sein lors de l’introduction au gluten sont plus sujet à développer une maladie extra-intestinale alors que les enfants non allaités ont plus de chance de montrer des symptomes intestinaux.
– quel est le méchanisme du rôle protecteur de l’allaitement maternel sur le non développement d’une maladie coeliaque?
Aujourd’hui on peut spéculer sur 5 voies possibles :
1) le lait maternel comporte des substances qui ont une activité modulatioure du système immunitaire sur la muqueuse intestinale
2) les enfants nourris au sein lors de l’introduction du gluten, ont recu de plus petites quantité de gluten
3) l’allaitement maternel prévient des infection gastro intestinales, un facteur connu qui contribue à la pathogénicité ed la maladie coeliaque
4) l’absence possible de multiples associations avec d’autres aliments et nutriments

Recommandations pour l’introduction du gluten dans l’alimentation du bébé

Sur base des données épidémiologiques, le comité de la société européenne de gastro gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatrique recommande d’éviter d’introduire tôt (avant 4 mois) et tard (après 7 mois) le gluten chez l’enfant et l’introduction de petites quantités doit se faire progressivement alors même que l’enfant est encore allaité. Cette fenêtre temporelle permet de moduler la réponse immunitaire, avec une diminution de l’allaitement maternel en parallèle de la maturation du système gastro-intestinal.

Il reste encore beaucoup de questions ouvertes à propos des pratiques alimentaires dans l’enfance sur le développement de la maladie coeliaque, incluant le rôle de facteurs génétiques additionnels, du type de gluten introduit et certainement pas le seul, le rôle joué par le microbiote. Il apparait que les enfants coeliaques, mêmes en rémission, ont une composition de la microflore qui diffèrè des enfants en bonne santé. La maladie coeliaque semble être le résultat final de la combinaison de tous ces facteurs. Le challenge est de trouver ces rôles et de comprendre les mécanismes spécifiques qui amènent à la maladie coeliaque, avec pour but principal ambitieux la prévention.

 

World J Gastroenterol. 2010 April 28; 16(16): 1939–1942.
Published online 2010 April 28. doi: 10.3748/wjg.v16.i16.1939
Pmaladie coeliaqueID: Pmaladie coeliaque2860070
Marco Silano, Carlo Agostoni, and Stefano Guandalini
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmaladie coeliaque/articles/Pmaladie coeliaque2860070/